Wednesday, January 31, 2007

發明的手術救了自己!



這些年來,看了一些例子,醫生的生命終結在自己的專長疾病上...而且,身為外科醫生以來,就聽到很多的說法,說是醫生比較短命,外科尤其!

今天看到的一篇報導,很引起我的興趣,主角是我們心血管外科的前輩,在2008年將滿100歲,目前還活躍在醫學界成就斐然的美國Michael E.Debakey醫生。只要心臟血管外科稍有研究的醫生,想必都知道他對外科學的卓越貢獻。開心手術必用的體外循環中的轉動式幫浦roller pump, 大小血管手術置換時所用的達克龍dacron人工血管,心臟冠狀動脈繞道手術,頸動脈內膜剝離手術,主動脈剝離手術...等都是他的發明。
他在2005年的最後一天,突然發作了主動脈剝離的毛病,這是一個致命的疾病,如果不手術,幾乎是死路一條。他,是這個疾病的先驅和權威,也是這種手術的發明者,沒有人比他自己更了解手術的重要性。只是,他己經97高齡,連他自己和其它的醫生都一度鴕鳥似地不肯面對。這種大手術,併發症或是死亡率都是不可忽視的。拖了幾星期之後,病況的惡化使得手術勢在必行,使得他和醫療團隊沒有別的路,就是試試看!
在手術即將執行的關鍵時刻,麻醉醫師不肯上麻醉(誰也不願成為這位醫學前輩的終結者!)甚至還召開醫療倫理會議討論手術的進行與否。最後,在他老婆的極力主張之下,進行手術。結果,七個小時的手術,數個月的恢復期,術後雖然波折,就像是電影一般情節,他竟完完全全康復了。他在幾十年前發明的治療方式救了自己。更神的是,他是這種手術,年紀最大的手術成功患者。術後還能回到工作崗位上,為醫療教育努力呢!

The New York Times的標題The Man on the Table Devised the Surgery是不是很讚呢?

Monday, January 29, 2007

奇怪的機車停車灣


前些日子,我下班回去走向停車場,走在院旁人行道上時,一位婦人攔下我,請我幫她一起"抬"機車,因為,他停機車在停車格內,卻是出不去了...

原本在這條路上是只有路旁的汽車停車格,整排都是,一個接一個,中間是沒留空隙的。原本沒有停機車處。但是可能是醫院後門以及急診外的機車實在太多,於是就有了很聰明的設計:機車停車灣。
相關單位把人行步道整個重新舖設,把人行道由路邊往內挖出一個個個約一輛機車深,六,七公尺長的凹洞,劃上一格格機車停車格,作為機車停車灣。因為人行道夠寬,所以行人還有地方走啦。問題來了:原本的汽車停車格並沒有塗銷,也沒有減少或是加大車距,於是,車子一輛接一輛停得滿滿時,機車要怎麼進出呢?
有些機車可以從兩輛汽車頭尾間的間隙出入,但有些剛好停在汽車車體中央位置的機車就沒那麼幸運了,可能就得騎上人行道才能出入 (反正台灣的人行道本來就是多用途的?)

解決的方式,可能是把汽車的前後停車間距加大,留出出入機車的空間,並且讓機車停車灣的深度加大,讓機車有轉彎出入的空間才行吧?

這種設計,讓我想起來,以前舊的人行道舖設的地面上很貼心地有導盲磚的設計。可是,當你順著導盲磚走到人行道的邊緣時,卻是幾顆鐵柱,圈著鐵鍊圍住!(用意是圍住不讓機車騎上人行道)這樣,是想要讓視障者走到這個地方自行抬高腳步跨過鐵鍊嗎?!

不知道設計者有沒有到過現場...

Sunday, January 28, 2007

隨感

今天和父親一起上山去看阿媽(我的外婆),他是在我考上大學那一年的暑假放榜之前,不預期地離開我的。第一公墓今天雖有陽光,空氣的寒冷刺鼻還是讓我的過敏鼻幾乎要廢了,痛得很。很久很久沒過去看她老人家了,我好想好想告訴她我考上了,畢業了,找到工作了,救過很多人了...

下午和晚上,從新聞上知道了亞洲鐵人的辭世,以及女藝人高速公路上意外後不治的消息。

一個星期前,才剛剛有一位我們同個醫學中心的年輕醫生離開,當然也是不預期的。

在醫院工作,手上的刀就是生死之間的界限。我們總是一刀下去,希望能把死亡病痛割除,趕到很遠的地方。作得越久,越覺得我們能作的得多,但有把握的很少。死亡看多了,冷靜了但不是冷酷。我更是覺得我能力的有限以及人生的無常。

我想,每一條生命都很重要,尤其是對親人和好友而言。醫者,更應該看重自己的責任,更精進自己的技藝,更為手上的每一條生命去多想想...每一個醫生都不可能已經作到一百分,一定有可以改善的地方。
醫生作到醫生該作的,更重要的是,在需要醫生之前,每一條生命是否都能善待自己 (要對自己好,要快樂),也把握和和身邊人相處的時光(要對別人好)!

臨床醫師的資訊平台Doctor's Guide


臨床醫師要跟得上日新月異的醫學進展,網路也是一個不可獲缺的工具。
這一個網站,Doctors Guide相當的實用。可以登入後從public version變成professional version, 有著各種專業的內容。
你可以在當中找到各種專業期刊的相關網站連結和最新內容,各種來源的醫療新知,網路上的醫療教育課程及病例探討,各種醫療研討會的訊息,以及藥物的資訊...等等。
重點是,你可以客製化你的個人入口網頁,因為他的各種資訊都是有分領域的,所以,你可以在自己訂的個人化網頁上秀出你指定的領域相關內容。像我,當然就是專注在外科,透析,血管...等我比較相關的主題嘍!也可以自己設定感興趣的期刊連結,或是其它醫學網站連結。
還有,你可以訂閱你有興趣的email update.每個星期,他可以將你指定的領域相關訊息送到你的信箱中,相當方便。
對於臨床醫師,可以說是一個相當不錯的資訊入門網站。

Saturday, January 27, 2007

隨感(累累的)

這兩個星期越來越感到累,今天雖是星期六,更是覺得好累。體力上累,心裡也累,有一個心中的聲意:好希望過年快到!想一想,可能有幾個原因
1刀真的很多,每一個開刀日都滿滿的,再加上緊急的,有點疲於奔命,有的時候,接PHS接到手軟...
2開得越多,會遇到一些有併發症的個案,所用的腦力和擔心都是平常病案的數倍。
3年歲漸長,又沒有吃補,體力漸衰。
4為了"醫療品質“,臨床有關文書作業和繁瑣規定一年比一年多。病歷逾期,報告逾期的通知塞爆信箱。
5抵抗力下降,前幾天才感染某病毒,GI upset * 3 days. 這兩天又過敏發作,鼻塞得緊。

這半個月,幾乎每天下班的時候,在車上都是在打瞌睡,好像是回到了當年當CR時連上了三十幾毎小時的班後要開車回家的情景。(你知道那種心情嗎?超級可怕的,尤其如果高速公路塞車,眼皮真的不聽使喚啊,往往要大吼大叫把自己嚇醒)

其實啊,我們外科醫師開刀作手術,幾乎就是在賣自己的判斷和腦力。好像是開牛肉面店一樣,隨著年紀的增長,經驗的增加,其實我們的生產力並不會有太大的增加的。想想看,一個牛肉面的師傅,難道煮了三十年的面之後,就功力大增,頂多是牛肉面煮得更好吃罷了。如果要維持一樣的品質,一天能煮更多的面嗎?

感覺上,我在最近這幾年來,所作的手術量並沒有增加,反而有日趨下降的樣子。很多行業,隨著經驗值的增加,生產力和影響力會躍升數倍;而以外科醫生而言,反而會因人的體力限制而生產力有所下降!有的時候會想到,像我年紀的人,如果在台灣擅長的高科技行業,也許多是中高主管呼風喚雨了。而我,工作了十多年,比起十年前我的服務人次 (臨床治療的生產能力)卻是好像沒有什麼大躍進。閃過一絲念頭,好像走錯了行業?

還好,今天是星期六,明天星期天,我要好好睡一覺,補個眠!

Thursday, January 25, 2007

無私地分享醫療專業知識吧!

有好幾次收到遠在天邊異國的醫生寫email 或是實體郵件給我,要求要我在期刊上發表的論文全文。你會想,難道他的圖書館沒有訂這本期刊嗎?或是他沒有錢上網站去買單次的全文下載?或是他捨不得?不管如何,如果類似的資源是免費的,是不是更能促進知識的累積呢?

在網路上,人人都能無私地,公開地,自由地,無償地分享知識,是不是更能促進大眾的福祉和專業的進步呢?在醫學的專業領域,就有這樣的人,努力地鼓吹並促成醫療專業人員免費地公開自己的知慧財產!德國學者Bernd Sebastian Kamps努力地主張在網路上免費地分享醫學知識是一個不可擋的趨勢,並實質上地舉辦活動(比賽)公開徵求創作免費的醫療專業電子書。The Amedeo Textbook Awards共提出了62500歐元來獎勵寫作最佳免費電子醫學教科書的團隊,並提供發表的平台(網路)。

如果你想找一些資訊,看看他設立的網頁Free Medical Journals內提供了在網路上有免費釋出全文的醫學期刊,雖然現在的數量還不是很多,但相信會日漸增加,並且提供更新提醒的電子信,相信是很多醫療(研究)人員在自己所屬的圖書館之外另一個頗有功用的來源。
Free Books 4 Doctors!提供了在網路上免費的醫療教科書,業650本。大家可以上去找找看,有沒有自己相關的領域。

如果你是醫療專業人員,也有興趣編一本網路上的教科書,對醫界有些奉獻,看看Free Medical Infromation doctor=publisher吧。

Tuesday, January 23, 2007

對我是小手術,對你可是大事!

在我的臨床服務常作的各種手術當中,洗腎廔管手術以及Port A (人工血管注射座)手術大部份都是局部麻醉,而且是門診手術就可以執行的術式。(也就是不用住院,約定時間手術完畢即可返家休息)
每每在我對病患解釋完手術的必要性之後,常被問到的問題就是:“醫生,那...我這算小手術吧?!“我總是回答:“對我而言,是小手術,但對你而言,可是大事一件哦!“

我總是不希望病患對自己的手術會掉以輕心,有錯誤的期待。
事實上,對我而言,這一類的手術,我每個月都作上個數十枱,是很熟悉沒錯;況且比起其它的大血管手術,當然算是輕鬆愉快。然而,對於病人而言,他一生能有幾個手術的經歷呢?況且,每一條血管都可能是他的生命線,怎可小看呢?對於病人,當然是大手術!

再小的手術,都可能有致併發症。不一定是醫生的疏乎,而是,再怎麼進步的醫學,手術的併發症也絕不可能是零!所以,外科醫師量作多了,怎可能不遇上問題呢?我們常說,開某種手術如果沒有失敗過,那一定是開得不夠多!
手術直接相關的傷口出血,感染問題,氣胸,血胸,血管栓塞...等等有可能發生的併發症,縱然在統計上發生的機會很小,但也不可能是零。如果再考慮上手術當中可能發生的全身性狀況,如心臟病發作,中風...等,再加上局部麻醉的風險,你還能說這“只是一個小手術嗎“?

醫師不是神,不可能掛保證包醫,也沒有百分百的把握能掌控所有的狀況。局部麻醉手術,在開刀房的手術枱上出問題而喊"666"的情形也不是沒遇過。(註:在我們醫院,手術房內緊急狀況,請就近的醫師和緊急應變小組來幫忙的信號)在經歷了幾千枱的"小手術"之後,我只能說,我的眼中實在是沒有一枱手術是小手術了。

Saturday, January 20, 2007

為了母親的犧牲

今天有一台刀是一位洗腎患者的血管通路手術。她的運氣不太好,在最一個多月前廔管出問題時剛好我不在,所以連動了幾次手術,結果不怎麼好。今天我負責替她修理血管。
手術完畢,結果還算差強人意。她對我說到:醫師啊,你不知道,我運氣不好耶!血管壞掉時都剛好遇到你不在!不是出國,就是沒有開刀房,才會開了好幾刀...你都不知道,我女兒因為我最近的手術,連婚事都取消了呢...

原來,她只有一個女兒,三十多歲。原本今年年前已經安排好婚事,沒想到年底遇到母親的廔管一再出問題,為了照顧母親,就將婚事先緩緩,準備過年後再說...
她嘆氣說
"她就是擔心我,本來在六,七年前就該結婚的,可是那時我的腎臟壞了,開始洗腎,因為我只有這一個女兒,她怕沒人照顧我,她就把婚事退掉了,專心照顧我“
“之後,她也是婉拒了好幾次婚事的機會,直到這一次...沒想到又被我的身體躭誤到了!“

哇!那我一定要好好地幫她修理好血管才是!

Wednesday, January 17, 2007

醫師的工作

今天談談醫師,身在醫學中心的醫師,平時都要作些什麼吧。可不是只有治療病人一件事情而已!

身為醫學中心的主治醫師,我們的工作,大致上可以分成三大部份。

一服務。
這一部份是大眾最為熟知的部份,也就是要診治病人。不論是內科醫師的用藥,或是外科醫師的開刀,目的都是讓病人能儘量脫離病痛,這也是臨床醫師的基本責任!當然,要作好的臨床服務,除了基本的學識,經驗和技術之外,不斷地學習和進步也是必要的。所以,每一位臨床醫師終其一生也都應該求知若渴地唸書,進修,會議,練習...

二教學。
在醫學中心,尤其是一些有醫學院的醫院,主治醫師同時也是老師。我們同時要擔負著傳授知識的重責大任。平時,我們要教醫學生,擔任基礎醫學或是臨床醫學的老師,讓他們將來有能力能成為合格的醫師。我們也要負責訓練醫院內的年輕住院醫師,讓醫界能不斷地有新的生力軍加入。所以,在醫學中心的主治醫師,常常也同時會有教職 (他們也可能是醫院或是學校的講師,助理教授,副教授或是教授)。

三研究。
醫學是一門不斷進步的科學,身為醫生,也肩負著為醫學貢獻的責任。醫學,永遠不可能完美,所以臨床醫師平日在執業中遇到問題,就會思索如何去解決和改善。我們在臨床執業的同時,也會作一些臨床或是基礎的研究,希望或多或少能夠在自己的領域中,為醫學的進步鬷獻一些心力。也許是作臨床資料的分析,也許是作動物或基礎的實驗,將自己的心得作成學術報告公諸於世,供他人參考。所以,醫師也是研究者,也要有一些學術論文的發表。

很豊富的工作內容,不是嗎?

Sunday, January 14, 2007

天橋的功能


這是士林中正路和文林路的十字路口,一個交通非常繁忙的路口,車子,行人都很多。直行的,右轉的,左轉的,都有。
巿政府很體貼地建了天橋,口字形的,也就是四個方向都有,花費不少吧?車行經過時,我只是覺得,不對啊,為什麼在平面道路上還是那麼多的行人在等著紅燈,伺機穿越馬路?(不是有天橋嗎?)事實上,即使等到了綠燈,走平面道路過馬路依然是十分危險,因為在這兒並沒有四方全紅的燈號設計,還是會碰上一堆的右轉或左轉車流,行人過個馬路還是左顧右盼提心吊膽,伺機奔跑過街。
看看地上的斑馬線,被塗銷了一半,另一半還在。到底在這個路口,要行人過馬路是要走天橋,還是走平面的斑馬線呢?如果為了車流的順暢,乾脆塗銷了斑馬線,並加強宣導,請大家走天橋。如果認為此路口的交通流量可以讓行人直接過平面道路,那就不要花錢建天橋了啊!何必建了一個沒有功能,又要花錢保養的東西呢?

天橋和平面的人行穿越道並存的路口好像還不少?
哦!可能算是一種運動設施,讓巿民想運動的就爬一爬吧...

Friday, January 12, 2007

雙溪公園



在小時候,雙溪公園是很熱門的遊玩景點,加上附近的中影文化城,總是遊人如織。我好久好久沒去了。最近在假日去走了一趟,卻發現,原本的售票口也不賣票了,整個園區花木依舊,遊客不再了。中影文化城轉手停業了,遊人也可能多數被附近的士林官阺吸去。偌大的雙溪公園,總個算來遊客可能不到十人!
沒有人跡,倒也不是冷清,因為有好多的鳥類在園內。水鴨或是飛鳥,總數加起來可能是遊人的數十倍。樹上,亭頂,欄杆,溪上,倒處走都可以見到一堆鳥。我是不認識鳥的,不過同行的均倒是很眼尖的說出其中有一種是夜鷺,並且拍了下來。
人少了,鳥多了。巿區內有了一塊清靜的地方。

Thursday, January 11, 2007

高科技木板

這是什麼呢?原來,這是一個我們自製的手架。
五,六年前,當我還是資淺主治醫師時,想要脫離傳統血管外科醫師的限制,發展血管腔內手術(Endovascular surgery).也就開始將血管攝影及血管介入intervention引進開刀房內。但是,傳統的手術枱並不能透X光,沒辦法進行血管攝影;而我們又還沒有採購專用的碳纖維血管攝影用手術枱(一般的手術枱手架下方有鐵條,會擋住X光透視),那怎麼辦呢?
我們於是找了一塊木板,裁成適當大小形狀,開刀時就放置在病人的身體下讓身體壓住,病人的手平伸外展橫放在木板上,這樣一來,就是一個克難型可以透X光的手架,不僅可以作手部的手術,也可以進行血管攝影以及血管內氣球擴張等血管腔內手術!當年這樣的設備,讓我們成功地作了數百枱的手部血管手術,累積了我們進入血管腔內手術的經驗技術。當時,為了怕清潔房間的阿嫂不識貨把這塊木板當成垃圾丟掉,特別在木板正面寫了寫著“這不是垃圾哦“,背面寫著"高科技器材“。
價廉但功高的木板,陪我走過了一段很長的開刀房血管攝影歲月。後來採購了正式的血管攝影手術枱,有專用的透光碳纖維手架可以使用。於是,這塊古董利用的機會也就少了,只在跳枱時會使用。看到它躺在開刀房的一角,就想起年輕時那段摸索新技術的日子...

Monday, January 08, 2007

血管外科的基本工夫﹣手工縫合


今天有病人問我,他的血管是怎麼接起來的?黏得牢不牢?我笑笑的回答,是我一針一針純手工縫出來的,就像縫衣服一樣,純手工。我剛縫好時是沒有漏啦,但是我也不敢保證百分百!
外科手術,本來就是手工藝。血管外科的基本動作就是血管的吻合術 (意思就是,把兩條血管縫合在一起,讓血液能流通),這個動作,是外科醫師用手持針線,一針一針縫接起來的。用膠水黏合或是用釘子釘合的血管吻合方式,雖然有人發展,但是都沒有到達普遍應用的階段。目前絕大部分的血管外科吻合還是用針縫出來的。所用的針是圓針,線是單股,有彈性的不可吸收縫線。

要縫得交接處不漏血,並不是那麼難,而且也不是縫得密就不會漏!有人以為,縫得密密麻麻就不會漏。殊不知,縫得太密反而浪費時間,而且造成針孔多,漏血的機率反而大增!
重點就是,血管縫合的每一針距離平均且相當,這樣一來,當把縫線拉緊時,兩側的血管壁能夠平整地靠在一起很密合,就不容易漏血水了。縫好後要把線拉緊,使血管壁能緊靠而無間隙。但是又不能拉得太緊,使得血管吻合口束得太小!
這樣的基本工,看似平淡無奇,我還是必須說,須要小小的天分加上無數的練習的才能作得快又好呢!

Friday, January 05, 2007

划算嗎?

十幾天前我開始接到合庫的簡訊,說是我沒繳信用卡款,要我和客服連繫。我當然就打他們的客服電話,經過幾多按鍵努力,終於轉接客服,確認身份後,他幫我查出來了,是上個月有一元的帳款,我沒有繳!(是真的,不是美元,是新台幣)他們客服很努力地告訴我,要快去補繳。
之後一直到今天,我陸續又收到好幾通同樣的簡訊。(因為我根本沒去繳那一元啊,大約他們的系統就設定自動通知吧?)

今天下午,合庫的催款人員終於打電話給我,催我快繳那一塊錢,並且好心地告訴我說,如果不繳,會妨礙我的信用!我當場真是啼笑皆非...真的要我去轉帳一塊錢?我跟他們提醒說,你們打電話,發簡訊的錢怕都是那一塊錢的幾十倍了!

真是負責的銀行啊。

Tuesday, January 02, 2007

用手上的材料,作出最美味的菜


人生,就是用手上的材料,作出最美味的菜。常常我們會自怨自艾,甚或憤怒不甘,於是常常迷失了正確判斷的能力,陷入了惡性循環的宿命。

常常在臨床治療上遇到一些無力可回的情形,病人遇到時常有不同的反應,顯示了各人人生觀念及面對選擇時的決定能力。積極思考與否往往有不同的後果。
常見的情形是,患肢感染厲害,勢必截肢以保命,否則一但全身菌血症散播,則藥石罔效。患者常見的心理,消極的人,往往哀傷而無求生意志,想說就這樣吧,反正“腳沒了,我也不要活了“。或者是鴕鳥心態,不去面對,過一天算一天,越拖越嚴重,終至不可收拾。另有人更為激烈,憤怒,哀怨,仇恨等心情充斥於心,看世界都不順眼,對周圍關愛的照顧全然不接受甚至排斥並往反方向走,終是自暴自棄,加速病情惡化,以自殘來發洩心情。
反觀積極的人是,朝著正面去操作,自問:我還有什麼?我有什麼資源?我要如何作才能更好?最好的結果是什麼?面對不得不的截肢,很積極地考慮,失去一腳,還有一腳,那麼該如何用一肢腳來過往後的日子?如何復健?如何操作義肢?等等實際上對將來有幫忙的問題。在心理上,把負面的情緒減到最低,以強化本身解決問題的能力。要知道,憤怒和悲觀並不會增加解決問題的能力,同時也是於事無補的。看看自己的問題,永遠明白,自己不是最最惡運的。如果自己只有一隻腳,就想想,還有很多的人連一隻腳都保不住!看到自己擁有的,珍惜現有的,把握現在掌握在手心的才是對未來有幫忙的心理!一味地偏執於自己失去的,於事無補,徒增負面情緒,影響判斷而已。

記取教訓,把握現有。當遇到困境時,憤怒,哀傷,苦悶,絕望時先停下來,理清自己的負面思想情緒,抛開它們。低下頭來,仔細看看手心握的材料,珍惜它們,努力積極地用手邊的材料作出一道道美味的菜,才有機會求出人生的極大值,有最多的快樂。