Thursday, December 28, 2006

沒有診斷出來,就捉去關!

又有醫師因為醫療糾紛,被起訴了。我們的檢查官可真負責,把醫生以業務過失致死!

這位病人,因為在地方上醫院作電腦斷層發現陰影而來醫學中心求診。作了氣管內超音波的切片,沒有發現惡性腫瘤,於是醫囑三個月後追蹤。不料四個月後的電腦斷層有"2.7cm"的腫瘤,並有轉移淋巴結,翌年不治。檢方認為,醫生有罪故起訴!

我們醫生,要如何自保呢?

作太多,健保會罰。作太少,就要小心被告。地區己作過電腦斷層,難道到醫學中心就要再作一次斷層的切片,不會被認為浪費?

診斷作了,可是沒有捉到惡性細胞,也算有罪?!要知道檢查,有可能有偽陰性,如果因為檢查沒有捉出病灶,就有罪,豈不強人所難?我想起幾個月前的另一個案件,乳房細胞檢查是惡性,醫生好心地把乳房切除,不料最後的切片是良性,因而醫師被判刑。總之,只要檢查的結果和最後的結果不同,就有可能有過失!這合理嗎?難道社會的期待是醫療檢驗都是百分之百?
試問:有多少檢查能保證百分之百的敏感度及正確度?

病人最後的死亡,是因為肺癌所致,怎麼可以算是醫師"過失致死"呢?病人得癌症又不是醫生搞的啊。這樣思考方式,將來任疾病死亡的病人,主治醫師是否都該背負著過失致死的原罪呢?他們總是可以很多的理由來指責:醫生太晚治療,醫生沒用最好的治療,醫生沒有說服病人開刀...等等。醫療行為總有很多不同的路徑可以走;醫師走了一條路,如果結果不如人意,他們總是可以說醫生當被應該走另一條路,這是過失!

對於外科醫師而言,看來更是危險了。手術總有併發症的機率。那麼,只要有併發症發生,是否就可以說是醫生有過失呢?作了檢查沒有查出腫瘤是過失,那麼開刀沒有把腫瘤開乾淨是不是過失呢?我真是越來越害怕了。

或者有人說,司法自會還醫師清白。但是,新聞出來就己經是一種傷害!清白之前,醫師早就遍體鱗傷。我們的社會培養一位醫師不是容易的,還有多少的醫生可以消耗?我常想司法制度可不可以去對負一些真正有犯意的貪贜枉法之徒?不要一直拿救人的醫師來開刀!搞到這個地步,幾乎每個病人只要不來告醫生,我們就該雙手合十來感謝 (因為被告了,檢方就可以用一些好笑的理由來起訴),我們的制度用刑法來伺候醫師實在是不合理!

Sunday, December 24, 2006

藥價黑洞是大罪惡?

從事醫療相關行業,總是被外界認為不可以有獲利,好像醫生,護士及醫院經營者都該是慈善家一般。私人醫院,尤其是大型的財團法人醫院,往往成為眾矢之的,被指責從醫療行為中有太多的獲利!這樣的指控,常常我們身在其中的,覺得不合理。只不過,醫生是少數,醫生被用兩種相抵觸的標準來看待要求著:要馬好,又要馬兒不吃草!我們總是有苦難言。

就拿所謂的藥價黑洞來說吧。健保局對藥物的給付是統一的,也就是說,同一種藥給你同一的價錢,這沒有問題。然而,每一個醫療院所,所能拿到的藥物進價會是一模一樣嗎?當然不可能!於是乎,常見的情形是,一些管理很強的大型醫院可以在同一種藥物 (或是器材)上拿到低的價錢,這個價錢和健保價之間的差價,就是醫院的利潤所在,也被稱為是"藥價黑洞“(好難聽的)

為什麼有些醫院可以壓低進價呢?道理當然很簡單。不外乎,醫院進藥的數量多達到了一定的經濟規模,讓藥商的進價可以降低,薄利多銷;醫院管理制度好,所有的藥品管理有效率,付款確實,讓藥商願意以較低的價錢供應;醫院嚴格堅控,醫師自我要求,杜絕藥品管銷過程中不當的費用發生,去除所謂的回扣和紅包(我在當實習醫師時,在外放的醫院,確確實實還有那種醫師開藥後,按處方簽的數量按時收回饋金的情形...);院方招標制度公開合理,並且尊重專業意見(藥事委員們),使得不作浪費的採購。
這麼些因素,使得所謂的藥品差價產生,結果是,努力把藥價壓低,不浪費的醫院被指責,被污名化了!在我看來,有些醫院,醫生能儘量把藥品的進價壓低,是件好事,怎麼反而被指稱是在"黑“健保的錢呢?難道說要醫院統一以健保的定價作為單一進價,才是正確的作法嗎?

醫療並不是以賺錢為目的。但是,有利潤也不是罪惡。要知道,想要支持一個健全,有能力,進步的醫療團隊,設備和環境,是要花錢的!很多的地方的支出,不身在其中的並不一定能看得清楚。把一顆藥從藥商手中買來,再處方給病人,這樣一個過程並不是簡簡單單的買賣(算術)就可以描述的。

那些攻擊藥價黑洞的人,知不知道很多外科醫生在手術時,常常為了比較好的手術結果而不計成本為病人使用較貴的縫線或器材?很多東西是科成本負擔,而不是加碼向健保去請錢的。每每在手術時,我常會感謝院方給醫生的自由度,讓我們完成醫療。(雖然他們也很小氣地因為cost down而取消了我們的車馬補助費,誤餐費,學會會費...等,醫生形同減薪)
我真的希望,藥價差不要再被拿出來當成指責的材料了。身在其中的醫師,看到類似的報導時,總是感到心酸。各人有各人的立場,外界因為不了解而有誤解時,我們醫師也該發發聲去澄清一些事實吧。

Wednesday, December 20, 2006

被控告了;院長信箱

"...沒醫德,技術很差,沒同理心,沒愛心..."

Monday, December 18, 2006

厲害的骨科醫師

這星期去參加了一個有關低侵襲性手術Minimal Invasive Surgery的研討會。會中有許多的骨科醫師,我沒有想到,進幾年來,骨科的手術竟然進步這麼多。印像最最深刻的手術有二。

一是脊椎壓迫性骨折的手術:Kyphoplasty.
病人因為骨質疏鬆而致脊椎壓迫性骨折,可以很簡單地用經皮穿刺方式,以氣球將椎體撐回原來形狀,現灌入骨水泥而使之固定,就可以使之回復原來形狀!很簡單方便,又沒有大傷口!
聽說,這一種手術可以讓原本躺著進來急診的病人,作完就走著出急診!

另一種更利害了。是一種只要一分半就可以完成的手術!(哪一個手術是可以一分半鐘就完成?連消毒舖單都不夠吧)
骨科醫師治療腕隧道症候群Carpal Tunnel Syndrome. 只用一個超音波作定位,加上一根有勾的針,在超音波導引下,伸入到要切割的位置,來回幾次就成了!(我們看錄影帶,真的是一分半完成)
以前,我是跟過用內視鏡來開的CTS,我己經覺得很快很神奇了。這次看到這種一分半完成的CTS治療手術,真是嘆為觀止!更令人感動的是,沒有用任何昂貴或高科技的器械或材料哦,省錢省事省時省痛苦!
板機指也可以類似手術!

Wednesday, December 13, 2006

看哪一科?

早上有一位病人,二十多歲的年輕人,跟我說:“我要看脂肪瘤,在背上!“
我說:“你應該去掛一般外科啦“
他回答:“可是我看一般外科的門診表,有肝膽,腸胃,乳房,內分泌...等,我不知道該不該去看一般外科,所以我就掛你的血管外科了“
(天啊,這是什麼道理?血管和脂肪長得很像嗎?)

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我有不少病人是這樣的:
“醫生,我有時胸口悶悶的,可能是胸腔心臟的問題“
我總是回答:“可是,你有要開刀嗎?我們胸腔心臟血管外科是看開刀的病人哦!...你先可能去掛內科比較合適哦“
病人常說:“是啊,可是我剛要掛內科,今天都額滿了啊!所以我就只好掛你們外科!“
(竟然把我們CVS當成是CV的二軍?)

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我也遇過這樣的病人:
“醫生醫生,我有精索靜脈曲張,想要治療“
我說:“你這個問題,恐怕要去看泌尿科哦“
病人說:“可是,你的門診表上專長有寫靜脈曲張啊!“
(我的門診表上專長欄是否要寫個精索除外條款?)
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於是,我的門診這時就成了掛號櫃枱,除了退自己診的號之外,幫病人轉到該去的地方

Sunday, December 10, 2006

快樂腳Happy feet: 電影



很好看的動畫電影。現代的電腦動畫技術,使得動畫片一部比一部更精彩,每一部都讓人有新的體驗。這片,除了冰原,海洋,大群企鵝等好看的畫面外,又加進了一曲接一曲的精彩歌舞,可以說是視聽娛樂效果十足。

不過,最讓我心有戚戚的是主角波波的遭遇。(我想,不知道多少人也有過類似的體驗呢?)

波波這隻企鵝,因為和大部分的國王企鵝不同,別人都會唱歌,而他恰恰就是歌聲如殺豬!他有的是一雙"快樂腳“,也就是天生的節奏高手,踢踏舞天才,只要跳舞就快樂。然而,跳舞這一件事,對傳統的國王企鵝而言,是形同搗亂的行為,甚至被認為是造成食物減少的原因!雖然波波善良,有毅力,但是,因為不見容於傳統的國王企鵝族群的社會價值,並且堅持於自己的想法去追求事實(去尋找食物減少的真相),卻被逐出族群...他靠著自己的勇氣和毅力,以及跳舞的能力,找到了真相(人類的破壞),並引起人類對環保的關注...

和別人不一樣,並不須要自卑,也不一定要去壓抑。一枝草,一點露;天生我才必有用啊。誠實地面對自己,了解自己,接受自己,並發揮自己,那才有可能快樂,不是嗎?壓抑並漠視個別差異,是多麼殘忍的一件事!多元化的社會,才有進步的動能。一個社會當中,如果只有統一的聲音,那就像是一灘死水,不僅無趣,也無生氣。

我希望,每一個人都能找到自己的"快樂腳“,同時也不要忘了,不管在看別人或是看自己時,不一樣不一定是不好!

Happy feet movie trailer

Sunday, December 03, 2006

手術時間


外科醫生談到手術的時間時,常會提到skin to skin;也就是從劃第一刀到刀口縫好的時間。快速的手術,當是不是一個成功手術的充份或是必要條件,然而,如果能作到相同的效果,時間越短,當然越好(這沒有人反對吧?)
手術時間短,意謂著麻醉時間,傷口暴露時間,失血時間都會比較短。另一個角度看來,時間短也意謂著手術者更能掌握手術的節奏呢!

這麼多年來,我從一個生手到一個有一點資深的外科。我見過很多的優秀快刀手,同時也見過不少令我吃驚地"把小刀開成大刀“的不幸事實。其實,我一直告訴先進的醫生或學生,要縮短手術時間,最重要的原則就是:不浪費任何動作!我看過太多的"小刀大開“,實在是醫生"摸"出來的!(在外科手術中,就直接作要作的部份就好了,何必去動那些用不到的又礙不著的東西呢?)

一台手術的時間會拖長,先不論外科醫師的天生的動作快慢,其實最主要常常是:醫師作了太多不必要的動作!一個又一個無效的動作(對手術沒有幫助)的累積,就造成時間一分一秒的流逝。要到達目的地,重要的是一路上不要被路兩旁的花花草草吸引,要堅定地向目的地一直線走去!

其實,只要主刀者知道自己要作什麼,在整個過程中,都清清楚楚地把下一個步驟放在心中,一步接一步,即使每一步的動作都不是很快速,但是緊湊而流暢,自然在不知不覺中,很短的時間就完成了所有的工作。
你這時候會看到的外科醫師,每一個動作好像好像都不怎麼快,只不過,動作沒有停頓,一個接一個。手術完成時,你抬頭看時鐘,才發現:哇,好快!

所以重點是:只要對流程熟知,不浪費時間,就會快了。