Thursday, March 29, 2007

不可思議!

今天我一位年初作主動脈支架手術的患者回門診。術後的主動脈瘤治療的效果很好,不但完全栓塞,沒有內漏了,而且直徑從6.5公分減到5公分大小了!在作術後電腦斷層檢查時,同時我也幫他安排了冠狀動脈的檢查,檢查結果讓我吃驚!

在手術前,他在印度作過冠狀動脈血管攝影。他有把光碟以及報告拿過來給我。那時的結果是心臟的前降支LAD有90%的廣泛性狹窄,左迴旋支也有80%的狹窄。但是,因為一來心臟功能還未受影響,二來他本身是相當害怕心導管手術,所以並沒有進行心臟的治療。可是,這次在主動脈手術之後的檢查,竟然是:心血管沒有狹窄!也就是,原來的多處冠狀動脈狹窄不見了?!
我今天問他,是否有接受任何心臟介入性治療?他說,沒有。不過,有作過一系列的針灸治療(宣稱是針對心臟的)加上一系列的心理治療(他本身是心理學的教授)。還有,前些日子去到巴里島去找了一位靈療師作靈療課程。
是不是這些治療造成冠狀動脈的病灶消失?我實在是困惑了。

他走出診間之前,他還告訴我一件事。他說,他去給那個靈療師治療時,什麼病史都沒說,一進去,那位他形容為相當crazy的大師就在他的全身比劃和感應,然後,對他說:你的肚子裹有“metallic ring"!(我們放的支架是金屬的沒錯)
哇!他怎麼隔著肚皮就感應出主動脈內的金屬物呢?難道,這靈療師的手像金屬探測器般敏銳?太不可思議了!

我的病人說,他打算要搬到巴里島去住,問我,知不知道在那裹要找那一個醫師來幫他follow up 他的主動脈支架?我說,我不知道耶,可能還是得飛回台灣作電腦斷層,然後我來判讀。
他走出去之後,我才想到,我實在應該跟他講說他就去找那個靈療師作定期追蹤就好了呀,還不用作電腦斷層呢!

Wednesday, March 28, 2007

用腦開刀

(內科:know everything, do nothing;
外科:know nothing, do everythin;
病理科:know everything, do everything, but too late!)
是真的嗎?

外科醫師應具備的最重要條件是什麼?體力嗎?不,我認為,是腦子。

不要以為動手術是一件很制式呆板的工作。我認為,每一個外科醫師都應該是用腦子來開刀,而不是機械化地一成不變。否則,我們的開刀房內就只需要機械手臂了。
技術再好,沒有腦子,不會是一個成功的治療。一個手術,決策的正確與否常常是關鍵。

就拿洗腎用的動靜脈廔管來說吧!手術的技巧,當然是重點,如何能把血管吻合作得暢通,是基本的要件。我見過一些醫師,自恃血管吻合的功力十足,不管多小的血管都能接成功。於是,就自信滿滿地認為洗腎用的動靜脈廔管手術是很簡單的手術,未經深思而貿然嚐試。常常遇到病患時沒有去思考所選擇的血管在手術後是否會成熟?是否能用?縫血管很利害的醫生,連1 mm的血管,甚至0.5mm的血管都能吻合成功,技術一流!然而,血管接通了又如何呢?常常是血管接通了,卻不能用!

原來,這個手術成功的關鍵卻是在"正確的選擇血管“。
你一定要選擇一條將來有條件成熟的血管,才有機會在接通養大之後成為血液進出的通路啊。如果一味地只是看到血管就接,沒有對整個洗腎血管成熟的要件,機轉和臨床的需求作通盤的了解,往往是血管接合成功,手術卻失敗!選擇錯誤的血管,是廔管手術失敗的第一步。
誰說,外科是“Know nothing, do everything"!?

Wednesday, March 14, 2007

公費住宿規定

我們醫院的醫師,如果是出席醫學會,有發表論文的話可以申請交通費和住宿費。
這個月底全國的外科醫學會在南部的大城巿召開,我要去參加,因為是兩天的會,於是跟秘書講我要申請住宿。

秘書告訴我集團內有關的規定是
1.先申請南部院區的招待所,如果已沒空位,則要去向招待所的舍監老師蓋章證明。
2.招待所沒位子,才能向南部這城巿的四家特約旅館訂房,如果全部客滿,才可以改訂別的旅館。而且要拿到全部旅館當天客滿的證明,才能拿別家旅館的發票,以合約價向院方申請住宿補助。

我看了那四家位於南台最大都巿內我們企業的特約旅館的名單及價錢。天啊!一天八百五十元,還含早餐!這樣的價錢,說實在的,我不太敢去住...

我問了一下,倒底有沒有人申請過?咦...好像幾年來沒有主治醫師申請這這筆一晚八百五的住宿補助耶!?

Monday, March 12, 2007

是誰同意手術?

剛剛接到電話(我的開刀日時,我就像接線生一樣,phs響個不停),住院醫師報告說:"那個從急診的血管阻塞病人,因為不肯通知他的家人前來簽同意書,急診說不能送刀..."

怪了,那個病人意識清醒,是成年人,有行為能力,為何一定要有家人才能簽同意書,才能開刀通血管呢?如果他和家屬不合呢?如果他的家屬勸阻必要的治療呢?如果病人沒有家屬呢?如果病人的家屬意見不一呢?

外科醫師開刀,治療的是病人,不是他的家屬。我一向的態度是,我對病人本身負責,而不是對任何一個家屬!所以,只要病人本身了解手術的必要性及好處,潛在風險,要求進行手術,我就沒有不作手術的道理。(就算是其家人反對)我們不應該因為家人不答應或是家人不在就延誤治療吧。
反之,如果病人的家屬極力勸進手術,經過我對病人的充分說明,就算是病人在最後一刻說出:“我不想開了。“我也會不猶豫地就取消手術。

我治療的是病人,不是他的家屬啊!

Sunday, March 11, 2007

壞脾氣

外科醫師,脾氣總是大了點。最近自覺上刀時特別容易發怒...

我問我的醫事助理:
“我好像現在脾氣有點不穩易怒耶...我擔心,這是不是老年癡呆的早期徵像啊?而且,我好像常常短期記憶越來越不好耶“

我的醫助回答:
“老年癡呆哦?不像啦!我看是更年期啦!“

"..."

好心的流動護士趕緊補上一句:
“也不一定啦, 青春期也會這樣啦,你當自己是還在青春期好了!“

Wednesday, March 07, 2007

一日生活圈

昨天到南台灣參與一台腹主動脈瘤支架手術的進行。這些日子以來,聽過別人搭高鐵的經驗,自己沒有試過,所以這次選擇了高鐵。
因為在台南排的是一大早的手術,我七點四十一分從桃園站搭上車,一個多小時的車程,九點初就到台南了!到了醫院進了手術室,才剛剛好病人麻醉好,正在舖單準備呢。手術作完,過中午了,悠閒悠閒地吃個東西,聊聊天。傍晚時一樣搭高鐵,回到桃園自己醫院,現把自己的住院病人看過一遍,該作的事作一作,輕鬆又愉快。
這樣的交通工具,
1 時間好掌握:時刻都定好了,準時,也不用冗長的候機時間及登機程續。
2 快速: 才上車,坐下來,不一會就從台灣頭跑到台灣尾
3 安靜,平穩又舒適:買了一杯咖啡,放在桌子上,一路上都不會搖濺出來。當然,也少了飛機起飛,降落等造成的不適以及亂流的影響,平面上的交通工具還是在心理上踏實些。

愉快的一次經驗,我喜歡這樣的交通工具帶來的的效率和時間利用。(尤其是在新年經歷了高速公路的塞車之後,真是對比啊)

Sunday, March 04, 2007

AED自動化體外去震顫器

(圖出自http://www.chainofsurvival.com)
前些時候發生的歌手心臟病發身故的新聞,佔據了好幾天的新聞重點。

相信,像這樣情形因為心因性疾病發作,倒地而猝死的數目不在少數。在台灣,真的如果發生這樣的事情除了等救護車來,送到醫院急救之外,沒有任何改善的空間嗎?

突發性的心臟停止(cardiac arrest), 要能救得回來,重點在於"存活之鏈“Chain of survival:
1.Early access﹣快速地幫忙,求援
2.Early CPR﹣快速地作CPR
3.Early Defibrillation﹣快速地作心臟電擊(去靂顫術)
4.Early Advance care﹣送醫作進一步的治療

CPR大家都知道,我想,也有不少人受過訓練,有概念了吧。
至於心臟電擊defribillation可能就比較少人注意。由於cardiac arrest中有一大部分是VT心摶過速或是Vf心室震顫,而這種心律是用電擊就可能回復正常的。所以,現在的急救就是強調在電擊器可以取得的情形下,使用電擊來回復心臟的跳動(心不跳,你一直CPR能撐多久呢?)
在醫院使用的電擊器當然比較複雜,功能多。AED (Aotumoated External Defibrillator)的設計就是讓不是醫生的人,在急救的第一現場,能夠很快速的就只要1.按開關2.把兩片電擊片按圖示貼患者的胸前3.聽語音指示按下電擊開關,就有可能把心律不整電回正常而救一命!如果沒有這個東西,一路作CPR到醫院再行電擊,那來得急嗎?基本上就是DOA(到院前死亡)了吧!

在國外,有些機場或火車站有這種設備,或是救護人員帶著這種設備,在第一時間搶救生命。曾有人在航班上心臟病發作,就是靠護士老婆和空姐CPR並使用這東西撿回一命!在台灣有沒有這種東西,或是有多少人清楚這東西,我不知道。可能有些救護車內有配置吧?不過,我可從沒有公共場所看到過。

不過,我想到即使有設備,現在有人在你面前心臟病發倒下,你會作CPR嗎?(縱使你有一身功夫,有可能面還是會多一事不如少一事吧?!)更不用說使用AED去"電"人!萬一救不回來,豈不被誣賴是電死人的元凶?台灣的法律並沒有為善意的急救施救人除罪。我想,這是一個大問題吧。

如果想知道Defibrillation在急救的重要性可以參考Circulation的2005年AHA對CPR,emergent cardiac care的guideline電擊的章節。

酒要紅,茶要綠?!

我們都知道,有些醫學研究指出紅酒對於心血管疾病有益,那麼,茶呢?
有一篇登在知名的專醫期刊內的日本報告指出,綠茶可以減少成人的死亡率。在報告中提到了,每天少於一杯綠茶的攝取量,和每天五杯綠茶的攝取量,長期觀察下來,綜合死亡率和心血管疾病的死亡率都有統計上的差別!也就是喝多的綠茶可以有較低的死亡率。這影響對於女性差別更是大。而烏龍茶和紅茶則對死亡率沒什影響。
一直以來,陸續有一些報告指出綠茶對於身體的好處,對於心血管系統和癌症,甚至糖尿病有保護的效果。也或許這是東方世界的心血管疾病比率比西方世界低的原因之一吧?

我是個咖啡成癮者,每天在辦公室,一杯接著一杯熱騰騰香氣四溢的濃縮咖啡是我習慣(感謝外科部的機器和豆子)。不過我在想,是不是該把日常飲料從咖啡改成綠茶了呢?

Thursday, March 01, 2007

MEDICAL BUILDIN"C"


早上經過醫學大樓時才注意到的.
應該是好多年來都是這樣的吧?反正本院的外國患者不多,外傭也不見得是看英文的。