山居歲月

1九月初了，你們提醒我是秋天，我還沒有感覺到。時間過得很快，快到我來不及體會。刻意地幫我們腳步，在家裡的時候，就是一個好機會。

我的露台，看出去是一層一層綠綠纏綿的山景，躲在一株株落雨松的後面。

手中的Glenrothes selective reserve, 陪著我閱讀手中的Jancis Robinson , 心裡盤算著晚上要去買什麼喝。

簡單兩個盆景，兩張椅子加上小鉄圓桌，踩著黑鐵松木地板，就是小世界。

對了，還有風， 蟬鳴陪著我。咦，真的耶，我的風樹有些葉子開始變色了。

容易成為詐欺犯的醫生

台灣的醫生,相當忙碌,不管是在大醫院或者是小醫院,門診病患往往是超乎外國醫生的想像。大家也都知道,現在在台灣當醫生除了常規醫療糾紛下的刑法犧牲者之外,更是可能因為看門診隨時吃上詐欺的官司。

尖石鄉衛生所的三位醫護人員,因為沒有親自看診就申請健保費,被判詐欺確定。http://www.libertytimes.com.tw/2012/new/sep/25/today-north5.htm

如果,門診的時候遇到一位病人的家屬,他告訴你說:醫生,爸爸今天沒有來,我來幫她拿藥。不管病人年紀多大,人跟你是多麼的認識彼此，知道他不是做假,不管老人住得多遠(台灣的健保制度並沒有轉診制度,很多的病人是從老遠何來尋訪名醫）,如果這時候醫生說:好! 好心為病人方便的醫生可能會吃上詐欺的官司。

身為醫生,我們處理的是有關人命的事情,當然不可以不謹慎。如果一時心軟,在門診的時候,為了病人的方便,成為了詐欺犯,那可不值得呀!

 

一生一世的交會

在這個時候，新年將屆，大家都在倒數。聽說，是“一生一世1314”哦！
新年快樂，身體健康！

先別說不可能

凡事先說了不可能就沒機會了。

大手術。“開了，可能會死，但是，不開，沒機會！”

很多事，我喜歡先說：”有可能“。然後再想辦法。如果在一開始，先說了不可能，那麼就走不下去了。先有機會，再把心胸開放，思考各種可能，說不定就找到方法。這樣的解答，也往往就是創新！

人生的標準

什麼是好的人生?標準在哪裹?我個人認為,快樂幸褔感的人生,就是好的人生.

事情如果不如預期,我們通常感到失望沮喪不快樂,反之,如果超過預期的好,通常我們就會有滿足欣喜快樂幸褔感.這樣看來,快樂幸褔存乎一心,超簡單的!

人生,期望如果訂得太高,想要九十分,結果拿了八十分,通常心裹想的是不快樂;
凡事,標準目標不要把自已逼得喘不過氣.想著六十分,結果拿了七十分,心中不是比較快樂嗎?

真的要逼到醫生個個爆肝嗎？

台灣的健保給民眾的保障有目共睹，大致上也令人滿意。只不過一些長久存在的問題，三不五十的浮出枱面，為大家所討論，有的時候，讓身為醫療人員的我，心中感到有些感慨。

常常看門診，努力的看，看到頭昏眼花。那種幾百人候診 名醫也爆肝的情形，實在很寫實。好幾次，我看門診看到有那種要中風的感覺；一面看診，一面要在電子病歴上打一堆字，一面接一堆電話，一面要應付一堆病人闖入說要先看（因為很遠來，因為患者很老...)...醫生看診用心是必要的，當然不能兩三分鐘打發一個病人啊！試想想，患者叫號後，從門外走入（或輪椅推入），到定位，醫護人員核對身分，讀取健保卡，開電子病歴檔等等動作，難道不用三分鐘嗎？加上寒暄，問診，身體檢查，檢釋病情，看之前的病歴及報告，以及開立處方，最記載電子病歴，以及向病人解釋後續的回診安排，最後列印處方，難道不用花個十分鐘以上？沒有這些動作的醫生，才可能一個早上看個五十甚至一百個病人吧？我認為，一個醫生一診的合理病人數，如果真的要好好的看，應讓是二十個左右。（三個半小時，二百一十分鐘，一個病人也不過分了十分鐘）那些名醫，一診上百人，有沒有真的“看”病人一眼，大家心知肚明。或者，每個病人都覺得名醫就是神吧...

我常常覺得，醫生真的要好好看診，不要草草了事，才是不愧為醫生。我很同意這篇彭主任的好好看我 奢侈的期待？所言，要凝視病人，好好看病人。只不過，醫生要這麼作，要環境的配合啊！如果健保局和我們民眾一定要逼醫生的看診人數沒有上限，很簡單的道理，每個病人受的對待必然會打折扣的！如果健保局繼續讓患者自由選擇所謂的就醫自由，如果大部份的民眾繼續選擇所謂的名醫，去擠那種一天三五百個病人的門診，那麼，所謂“好好看我”當然就成為“奢侈的期待”！

目前的台灣健保，因為沒有強制性的轉診制，造成病人往少數的大醫院中的大醫生門診跑，於是造成大醫院一號難求，一床難求。而健保局又不敢貿然限制患者自由選擇的權利，一定要醫院照單全收。但另一頭，又對醫院每年的給付作總額的限制。這樣一來，病患增加，花費固定，不就是強制每一個患者所得到的照顧一定要打折了嗎？醫院只好作管制，因為醫院的人力和花費是有限的，患者只好等...病人當然不滿意，回過頭來又向健保局要求說，為什麼交了健保費，醫院又要限號呢？尤有甚者，一但因為延時就醫處理，患者病情變化，醫院醫生還得要有心理準備上法院...這樣的循環，醫生和病患都不會太高興的。

如果轉診制不建立，如果還再放任病人直接到大醫院的門診自由掛號訪求所謂的名醫，無限制地自由到各醫院不同的檢查，我想，一號難求的窘況是不可能有消失的一天。我很羨慕在美國看到的血管外科專科門診，乾淨，安靜，舒適，沒有時間的壓力...可能如此嗎？馬兒要跑，又要不吃草，不可能的啦。

我知道病人有權要找最好的治療。那麼，為什麼不作一個制度，保障認真的臨床醫生，讓更多的年輕人肯奉獻心力成為術德兼備的“良醫”，增加供給面；同時，設設完整強制的轉診制，讓不同等級的醫院看不同嚴重度的病人吧！

劃個句點

人生沒有不散的聚會，有的暫時，有的永遠，在這先劃個句號。

到處都有小鎮姑娘

早上在上班途中，車內音響傳來一首歌，陶喆的小鎮姑娘。我們這個年紀的，可能就是適合這樣有點年代的歌。平常的故事，特別讓人容易跌入回憶，好像什麼時代什麼地方都有小鎮姑娘。我們不是經歴過就是聽過這樣的事。

“還記得多年前跟你手牽手　妳都害羞得不敢抬頭

只會傻傻的看著天上的星星　妳就是那麼的純靜 知道妳收到上榜的通知單　我的心裡就變得很亂 不知為妳而高興還為自己憂愁　只好就放妳走  不明白　不明白　為什麼我不能放得開 捨不得　這個愛　妳是一生一世不會瞭解 我明白　我明白　在我心中妳永遠存在 或許妳會有一天懷念　可是我已不在  還記得一開始妳不能適應　那個忙亂又吵的環境 一個小鎮的姑娘到了大城市　你一定聽過這故事 當你最寂寞的時刻我陪伴妳　給妳我的安慰和鼓勵 自己矛盾的私心讓我每天憂愁　只好就讓妳走  還記得一年前站在火車站　看著自己的悲劇演完 透過玻璃窗看見妳的淚滿面　那車頭依然吐著煙 聽說現在的妳　成了大經理　前途好比閃亮的星星 

我只希望這所有能夠讓妳歡喜　我才能放心走”

愛就是要讓愛的人幸褔。所以，真的愛是讓對方成長，茁壯，並且幫對方找到相要的機會。所以，愛一個人就是尊重他的選擇。越愛一個人，會給他越多的養分，看越多的世界，把握越多的機會去發展。在毛虫成長成蝴蝶就是一種改變！

然而，成長就是一種改變，改變就有可能造成走向不同的道路。小鎮姑娘心中會覺得追求自我成長並沒錯，追求幸褔並無妨，然而對於小鎮男孩，那個帶她看到世界，支持他走向美麗的人，最後是失落，這在客觀看來是有點不符合公理。“翅膀硬了，就飛了””過河拆橋“都是稍強硬的詞句，然而是有那麼特定的真實性。

連結

回憶

在十一樓病房遇到好久不見的看護阿蘭，她叫住我，在電稊前小聊聊了幾句。他說到：柯醫師，你瘦了耶。我心想，哪可能呢，大約是最近幾天比較不打理外表，看來憔悴了吧。

阿蘭是我已過世的大姨當時住院的看護，因為很認真，大姨出院時還把她請回家全天照顧，一直到大姨回天上。回想請我還是住院醫師時，我還跟過換肝權威鄭大國手，作過大姨的住院醫師，第一天跟鄭老師就因為自已的阿姨而被國手修理了一頓...記得第一天跟鄭老師時，進了手術室，老師問到：你阿姨的血小板數是多少？我一時緊張，才咦咦啊啊還未說出口時，老師就劈頭大罵，連珠砲地把我罵成連見習醫生都沒資格當的人...大姨是肝腫瘤，在手術之後幾年又復發走了。當時在醫院的外科醫師，跟過大國手的，大概沒有沒被罵過的吧。我一個同梯的更慘，是在電梯口被訓了二三十分鐘，人來人往的...老師現在已是院長級的人物，而我也已經是蠻資深的主治醫師了。前兩個月還在高鐵站不期而遇，聊了一會。

越走越遠，回憶越多，有的時候會不經意的想起。是不是人世間的一切有一天都會成為回憶？

離別

生離或死別，人生一定會經歴的過程，大部份的人都沒有練習過如何去面對。

尤其是自已的家人離去時，那種難受，沒真正走過一回的人，我想是很難去體會的。當那位平常提醒你吃維他命，強迫你吃水果，多喝水的家人，再也沒有機會在你的生活中出現時，生活和心情會起多大的變化，個中滋味只有當事人知道。就算手已老顫，眼已老花，當再也沒法親手摸到，親眼看到那熟悉的臉龐時，內心的失落和痛苦，我相信是很難用言語去安慰的。

﹣﹣﹣

醫生是那個試圖改變離別的人，很多時候也造成了離別，能不小心嗎？

尋求第二意見second opinion的功課

由於身在的是醫學中心，有很多的病人前來看診時，早就在外面其它的醫院或診所看診過。大概有幾種類型。

有一些是因為較小型的診所或醫院覺得不能掌握病況而請病人「去大醫院」。這一類的病人，如果是診所轉來，大部份都有轉診單，如果是中小型醫院轉過來，那麼大部份的時候是沒有轉診單的。

另外有一部份的病人是因為不滿意或是懷疑其它醫院的診斷，建議或處理，於是自己要求要轉到我們醫院來。這一類的病人有的會直說已經在某某醫院看診過了，有些則是抱著「考醫師」的心理，什麼都不說，就是要考考看這一個醫生和上一個醫生講的有沒有不一樣...

我們的醫療環境並沒有固定和健全的轉診制度，也沒有限制病人看診的醫院（所以病人覺得，我一樣交了健保費，當然要到大醫院去才划算？！）更沒有限制病人同一個病可以看幾次，作幾次檢查。（所以病人覺得，我為了確診，我就多考幾個醫生吧！以多數的意見為準）於是，不少的病人，同一個病，是看了好幾個醫院，作了幾次的檢查，問診了數次。沒有錯，站在病人的立場，有些所謂的醫療專家都說不妨多多尋求第二意見second opinion, 然而，這樣下來，我們的健保又多給付了不少額外的費用，醫生也多花費了重覆的時間和心力在前一個醫生已經作過的事情上，這不就是醫療浪費嗎？

我其實對於健保制度沒有劃分責任區，也沒有落實轉診這一件事，頗不以為然。但在現今的狀況下，所有的醫生當然也不會拒絕再重覆看診這些早就被診斷過的病人。不過，為了節省自己的時間，以及避免醫療檢查重覆造成的醫療資源浪費，並且為了能作最精確的診斷，我強烈建議所有的患者都應該將前一個醫院（診所）所作的相關檢查拷貝出來，並且準備病歴摘要，在看診時如果能主動提出相關的資料，這樣才能讓看診的醫師馬上進入狀況，作最精準的建議而不延誤病情。特別是如果在別的醫院，診所作了手術後有併發症，轉而求診其它醫生，請務必拷貝當初的手術報告以供參考判斷（不要讓後來的醫生猜了老半天，搞不清楚發生什麼事）。

醫療法有規定：「醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。」

要求自身病歴的拷貝及摘要是患者的權利，任何醫療院所均不得拒絕。在尋求醫療的第二意見時，千萬不要忘了自己該準備的資料哦。

心情

在同一天，去年，全球的確是遇到了一波澟烈的不景氣潮流。各行各業，忽然之間，變很蕭條了起來。在大部份人都還沒搞清楚怎麼回事的時候，大家的資產就縮水了一大半！

最近連續有德國和美國富豪，疑似因為財務的問題，想不開而自己結束生命！想想看，這樣路，就算他曾有過再多的錢，又有何意義呢？
把錢看得越重，當失去大部份金錢時，不管這時手邊還有多少，總是心情難過。這時，錢財只不過成為生命的負擔和快樂的阻礙而已。地位，名聲，權力也是一樣。如果，把這些東西看成是生命中最重要的事情，那麼，總有一天，爬得越高，摔得越重時，比誰都痛苦。

心情難過嗎？是人的話，當然會受影響而難過。但是，不管是逆境還是順境，知足和積極的態度才是面對一切，擁有快樂的良方吧。

根本

這次在從美回台的機上閱讀的雜誌，商業周刊第１０９６期，提到了一個台大朱敬一教授說過的小故事：

“九六年行政院教改會議，邀請一位台大教授前去演講，演講後某一位意識形態僵硬的教改委員想逼表態，問到：「×教授，你所描述的教改目標，是要把我們的小孩教成台灣人還是中國人？」在場所有人十分錯愕。但這位教授回答：教育的目標是要教我們的小孩學會做「人」，學會做人之後，他自己會選擇要做台灣人或中國人。”

說得真好！作人不是最根本的事嗎？

我提醒自己不能忽略，醫生的根本就是要救人，不是跳過根本去寫paper,也不是當主任，拼教授...

幸褔的工作

我的病人大多是非常的可愛，在手術後出手術時時的「謝謝醫師」是我最大的成就感來源。想想看，有哪一個工作是你把你的客戶弄出傷痛，還能得到真心的感謝？我常常覺得，我是很幸褔能夠擁有這個工作！
我很感謝父母給我的手和腦，讓我有能力學到能夠為我的病人服務的技巧和知識。我也很感激長庚醫院的創立，在我被大醫學中心拒絕時，能接納我成為住院醫師，訓練我成長，並且提供如此安定有制度的環境，讓我有一個舞台。我更感謝那些看得起我的病人，願意來到我的門診，把病體交給一個像我這樣一個並不是很體貼溫柔的外科醫生來照顧；沒有病人的臨床醫師，是不會快樂的。我也慶幸我生長在台灣，這樣一個美麗，富足，進步的環境，讓我有今天的一切。

這兩天，電視上各台都可以看到創辦人告別式的鏡頭，每一段一段，我看了都鼻酸。來這十多年了，我沒親眼看過他生前的身影，跟他最接近的一次，竟是在他的靈前鞠躬。我的價值，有一大部份是因他老人家的意志才得體現。他對他人生的認真，真的讓人感動，直到最後一年，一月，一天。他在的時候，真的很少想起，他老人家給這些員工帶來的有多少；時至今日，才發現，我不曾對他老人家說過感謝...

我真的很幸褔，幸褔到我希望我有更多的時間來放置在醫業上。

不要再亂了啦

在民主進步開放的社會，人人有表達意見的自由。然而，尊重他人是絕對必要的。尤其是知識份子，懂得多以外，更應該有良知良心道德。有法律的社會，暴力是不對的（我們又不是在原始人的時代）。想想看，己所不欲，勿施於人的道理，讀了那麼多書，會不懂嗎？

不論什麼理由，包圍限制他人的行動自由，丟物攻擊人身安全，躁音污染環境安寧，皆是不對的。這些知識份子們，有義務導正社會的價值觀；為人師表者，教人不偷不搶不騙不貪才對！我看不慣這樣不尊循法制，一味合理化自身的不適切行為，事實上只是為一己之私利罷了。

如果沒有了法制，沒有了規則，什麼能保障我們的人身安全和自由呢？難道，聲音大，力量強或者會取巧的就能主宰一切嗎？我相信台灣人的天性不是粗暴無禮貪婪的，也希望島內不要再內閧讓外人看笑話。這是我最初也是最後的土地，別破壞了美麗島。

分享醫業的穫得﹣用愛去經營的部落格

在醫院中工作，看到的許多人來來去去，往往給我許多感想。許久下來，除了天生的堅強個性，身為外科醫師的我，因為一次又一次的經歴，也越來越冷靜果決，尤其在手術枱子上，這是必要的特點...有人會認為，在醫院中久了，就會冷血而不受感動嗎？不...

院中一位同仁今天分享了他的部落格給我，用愛去經營人生會得到更多的愛。文中的場景，故事並不獨特奇異，然卻是那麼的讓人動容，在我一一品嘗之後，在這兒，我推荐給所有我認識和不認識的人分享。

一位居家護理師的blog

問題出在哪裹？加護病房沒有入院標準嗎？

這一段時間我們的醫院床住真的是一床難求，身為臨床醫師的我，夾在病人和醫院之間，實在是頗為為難。
忽然看到這一段消息：
躲402年徒刑 從加
護病房落跑

這位病人被發了病危通知，住進加護病房，竟然當天就從病房跑掉了！我從新聞照片上看到這位先生，大體上狀況還不錯啊？！難道是是該醫院醫術高超，病人一進加護病房就快速復原，可以生龍活虎，於是才能跑掉？或者是醫生在判斷病人時有錯誤將不需住院的病人簽入院了呢？
這位病人恐怕一點都不須要住院吧！

有的醫院一床難求，有的醫院是住進加護病房如此的容易。不禁要問，倒底醫生在簽病人進加謢病房，發病危通知時，有沒有按照醫療專業或是該院的入院標準啊？如果只是醫院的加護病房還有空床就捉病人來住院，那麼就難怪健保局要把各級醫院的醫師當成是要A錢的經濟犯一樣來審查了。倒底是什麼原因造成我們的醫療資源如此不均，有院一床難求，有院加護病房比普通病房還普通，
病床空到要讓沒病的人入院？

到底是不是M型的社會? 惜褔並加上努力比較實在啦。

總統大選快到了，台灣的平面或電子媒體感覺上總是對政治很熱，也看來各有立場。這一段日子以來，台灣社會M型化的言論也是甚囂塵土。有得時候，這些報導和評論，會讓人覺得台灣如果不再有改變（換執政黨？），就快要沉了淪下去萬劫不復一般...今天聯合的一篇社論；國家邊緣化 社會M型化；也同樣地對台灣的"近二十年來內耗空轉"（是從李登輝算起吧？）提出了語重心長的良心警告。結論是：政客不要認為必須"正名制憲，才能救台灣"。

我贊成！不過，很多媒體一直把台灣寫得越來越不堪，我看了也是不怎麼舒服。有的時候真的希望媒體能多一點客觀和真實，不要只是寫散文小說似的用心情來寫新聞。

自從M型社會這個名詞出現之後，常被提出作為台灣退步的描述。到底M指的是什麼呢？是指所得的分佈嗎？好玩的是，看看這裡，thinker在文章內清楚的描述了M型是不存在的，大前研一的M 字竟然是加工出的。他還仔細地把二十年來台灣的所得分布作圖（有用物價指數校正過），台灣的所得分布並沒有M字，十年來也沒有惡化，（但好像也沒有前進）...那麼，M型社會，到底講的是那一個角度看到的台灣呢？


我贊成政治人物和各派媒體們不要再耍嘴皮子，噴口水，不要再只談顏色，族群，國號，歷史...。台灣一個小小的島，有今天的生活，實在是得來不易，要好好珍惜。現在的台灣比二十年前進步許多。實在是希望能看到政治家們好好地提出好的政策，在現有的基礎上，讓明天比今天更好。

ps.這裹還有三篇文，寫台灣的經濟，有很豊富的數據！partI, part II, part III尤其是part IV, 可以看到圖表如何誤導人的感覺...

醫生是來賺錢的嗎？

台灣血液透析；洗腎的發生率和盛行率都不低。近幾年來，洗腎所用的費用因為佔了健保很可觀的部份，所以每隔一段時間，就有類似今天聯合報的尿毒新國病 農會拚洗腎報導出現。在內文多半也不是教人如何保腎或是如何就醫，而是把重點擺在院所搶病人 優惠多賺的更多等等腎科診所把洗腎機當成提款機的言論。整篇看下來，好像這真是一個十分賺錢的行業（可以給病人很多折扣和贈品而還有賺錢?）身為醫生的我，看來十分的不習慣。

醫療院所對患者友善，照顧，方便，甚或減免掛號費，會被指成因為想要"爭食健保大餅“賺錢而作不當的回饋；如果收掛號費，又可能被認為是"醫療院所牟利手段之一"。兩個方向都可以歸出同樣的結論：醫生用看病來牟利！這樣用商業行為來看醫療的角度實在不是挺客觀的，對於民眾的觀念也會有誤導。我不是腎臟科醫生，但我不認為出車或安排交通工具去接送病人讓要固定洗腎的患者更便利有什麼錯誤，總是要被認為是一種不合理的牟利行為，好像是說那些洗腎科的醫生都是在A健保得暴利一般！

我的觀念是，醫療服務的提供不是用具體的金錢能衡量的，其實，醫生提供給患者的醫療服務中最主要，最寶貴有價值的部分是我們的知識，關心，判斷和處置，而不是那些具形的藥品，藥水和醫療機檯。如果一而再，再而三地引導社會大眾看待醫療行為成為一個商業行為，對於很多的醫生實在是一種污蔑。我身邊的醫生，有很多都不是以賺錢為目的，這樣被想像是不公平的。再者，把醫療看成商業行為，我們要如何號召更多有理想，抱負和性向的年青人投入這個行業呢？

誰能夠具體的說一次醫生的關心價值多少錢嗎？身為醫生的我們，不會猶豫在任何時候；不管是白天或夜裹，上班，下班時間或是假期；只要有機會就會對信任我們的病患付出可以給的關懷和智識。
不要再把醫療行為看成是商業（消費）行為了，醫生的關心是不賣的！

人生

人生就是每一個今天組成，有些人直到最後都不清楚。
有些比較幸運的人，看得較清楚，會曉得，今天是最重要的...

對這首歌，一直到今天，都還很有很有感覺。也許是因為薜岳的“如果還有明天“是我們那個時代的歌，也許是因為我每天在醫院中的見聞和感觸，也或許是我的日子過得都很快...這音樂在心中的刻痕真的越來越深，每一次聽到都很感動。


「我們都有看不開的時候
總有冷落自已的舉動
但是我要把握每次感動
如果還有明天
我們都有傷心的時候
總不在乎這種感受
但是我要把握每次感動
如果還有明天
如果你看出我的遲疑
是不是你也想要問我
究竟有多少事還沒有做
如果還有明天
如果真的還能夠有明天
是否能把事情都做完
是否一切也將動消烟散
如果還有明天
你想怎樣裝扮你的臉
如果沒有明天
怎麼說再見
我們都有看不開的時候
總有冷落自己的舉動
但是我要把握每次感動
如果還有明天
如果真的還能夠有明天
是否能把事情都做完
是否一切也將雲消烟散
如果沒有明天
要怎麼說再見」